Revisión anatómica ilustrada de las fracturas por estrés del navicular y la base del 5to metatarsiano en atletas. Del grupo de Dalmau-Pastor (Barcelona), referentes mundiales en anatomía de pie. Analiza la vascularización crítica de ambas estructuras (zona avascular central del navicular; zona de Devas en la base del 5to MT), la biomecánica del estrés repetitivo, los criterios de clasificación (navicular: Saxena I-III; 5to MT: Lawrence-Botte) y las indicaciones quirúrgicas vs. conservadoras según estadio.
La zona avascular central del navicular (1/3 central en corte axial) es el sitio de inicio de casi el 90% de las fracturas por estrés — el diagnóstico solo con Rx tiene sensibilidad del 40%; la RMN es mandatoria para estadificación. En el 5to MT, la zona III de Lawrence-Botte (fractura de Jones verdadera) tiene alta tasa de pseudoartrosis con tratamiento conservador (>30%). Conclusión operativa: sospecha de fractura por estrés de navicular o base del 5to MT → RMN de pie mandatoria (no solo Rx). Navicular Saxena III (línea completa + esclerosis) → cirugía (tornillo canulado +/- injerto). 5to MT zona III (Jones) → en atleta → cirugía primaria (tornillo intramedular), no conservador. Tiempo de consolidación navicular: 8-12 semanas con tornillo + estimulación. 5to MT Jones: 6-8 semanas post-cirugía.
Serie de casos de edema de médula ósea (EMO) tardío en RMN asociado al uso de arpones de sutura con polímero bioabsorbible (PLLA/PGLA) en cirugías de pie y tobillo (Brostrom, reparación de Aquiles, reconstrucción del deltoides). El EMO tardío (aparece entre 6-24 meses post-cirugía) se asocia a la degradación del polímero, que genera reacción inflamatoria local y puede simular neoplasia, infección o necrosis avascular en RMN.
El 14% de los pacientes con arpones PLLA desarrolló EMO tardío en RMN de control (media de aparición: 14 meses). El 100% resolvió espontáneamente en 6-12 meses. Sin embargo, el 40% de estos pacientes fue sometido a estudios adicionales innecesarios (biopsia, TAC, centellograma) por sospecha de patología grave. Conclusión operativa: al interpretar RMN de tobillo post-cirugía con arpones bioabsorbibles, considerar SIEMPRE el EMO tardío por degradación del polímero como diagnóstico diferencial antes de solicitar estudios adicionales. Informar al paciente preoperatoriamente sobre esta posibilidad. Alternativa: usar arpones de titanio en zonas con RMN de seguimiento planificada (Brostrom en atletas). El EMO por polímero no requiere cirugía — manejo expectante.
Estudio piloto con mapeo 3D de TC que mide el espacio intercuneiforme y naviculocuneiforme en pacientes con hallux valgus severo comparado con controles. Busca cuantificar si el hallux valgus se asocia a apertura de la "columna medial proximal" — lo que justificaría extender la corrección hasta la articulación naviculo-cuneiforme (Lapidus o Cotton). Del grupo de Ellis/Conti (HSS, Nueva York), referentes en hallux valgus.
Los pacientes con HV severo (IMA >20°) mostraron espacio intercuneiforme I-II significativamente mayor que controles (3.2 mm vs. 1.8 mm en mapeo 3D). El espacio naviculocuneiforme no difirió. Esto sugiere que la inestabilidad en el HV severo ocurre a nivel intercuneiforme, no naviculocuneiforme — apoyando el Lapidus (que incluye la articulación TMT1 e intercuneiforme) sobre el Cotton osteotomy aislado. Conclusión operativa: en hallux valgus severo con IMA >20° y antepié en abducción → solicitar TC de pie con reconstrucción 3D para evaluar espacio intercuneiforme. Si apertura intercuneiforme >3 mm → considerar Lapidus sobre Scarf/Chevron. El Lapidus corrige la inestabilidad proximal que las osteotomías de metatarsiano dejan sin tratar.
Estudio de cohorte que evalúa si el tamaño del fragmento del maléolo posterior (MP) en TC predice la presencia de lesiones ligamentosas concomitantes (sindesmosis, ligamento deltoides) en fracturas trimaleolares y cuadrimaleolares. El tamaño del MP se expresa como porcentaje del diámetro anteroposterior de la tibia. Relevancia: las lesiones ligamentosas en fracturas de tobillo determinan la necesidad de pasos adicionales intraoperatorios (artroscopía, reparación del deltoides, fijación sindesmótica dinámica).
Un fragmento de MP >25% del diámetro tibial AP se asoció a lesión sindesmótica en el 87% de los casos y a rotura del deltoides en el 61%. Con fragmento <10%, la tasa de lesión sindesmótica fue solo del 12%. El tamaño del MP en TC fue mejor predictor de lesión sindesmótica que el desplazamiento del fragmento. Conclusión operativa: en fractura trimaleolar, medir el fragmento del MP en TC preoperatoria como porcentaje del diámetro AP tibial. MP >25% → planificar artroscopía de tobillo intraoperatoria para evaluación de sindesmosis y deltoides. MP <10% → no se justifica artroscopía de rutina. El tamaño del MP guía el algoritmo intraoperatorio, no solo la fijación del fragmento.
Reporte de caso de lesión combinada de la articulación de Chopart con OLT calcaneocuboidea y rotura del ligamento spring (ligamento calcaneonavicular plantar), una combinación raramente descrita. La lesión de Chopart es infrecuente (<1% de las fracturas de pie) y frecuentemente subdiagnosticada en la urgencia. La rotura del ligamento spring asociada genera inestabilidad del mediopié con riesgo de pie plano adquirido secundario si no se repara.
El caso ilustra cómo una lesión de Chopart puede acompañarse de rotura del spring ligament que pasa desapercibida en Rx y TC sin contraste — requiere RMN o artroscopia para diagnóstico. La reparación primaria del spring ligament en agudo previene el desarrollo de pie plano posttraumático. Conclusión operativa: ante cualquier lesión de la articulación de Chopart, solicitar RMN de mediopié para descartar rotura del spring ligament. Si rotura confirmada en agudo → reparación primaria (sutura directa o arpón) en el mismo tiempo quirúrgico. La reparación diferida del spring ligament es técnicamente más difícil y con peores resultados. Documentar la integridad del spring en el informe operatorio de toda fractura de mediopié.
La revisión de Liu/Dalmau-Pastor confirma que la fractura de Jones verdadera (zona III de Lawrence-Botte) en atleta tiene >30% de pseudoartrosis con tratamiento conservador. Aún así, muchos centros siguen manejando estas fracturas conservadoramente por "ser la primera presentación". Esta espera resulta en retorno tardío al deporte y alta tasa de cirugía diferida en peores condiciones (esclerosis del trazo, pérdida de vascularización).
El 14% de los pacientes con arpones PLLA desarrolla EMO tardío que simula neoplasia o necrosis avascular. Esto está generando estudios innecesarios (biopsias, centellograma) con impacto en ansiedad del paciente y costos del sistema. La falta de conocimiento de esta entidad entre radiólogos y traumatólogos es el principal factor.
Fractura de Jones (5to MT zona III): tornillo intramedular canulado 4.5 mm bajo fluoroscopía. Entrada: borde proximal de la base del 5to MT, dirección intramedular distal. Longitud: 45-55 mm según largo del MT. Fijación sin compresión excesiva (riesgo de fractura del córtex lateral). Injerto óseo esponjoso percutáneo si trazo escleroso (>3 mm de esclerosis en TC).
Navicular stress fracture Saxena III: 1 tornillo canulado 4.5 mm en compresión, perpendicular al trazo (coronal). +/- injerto si zona avascular central. Descarga 10 semanas.
Fractura trimaleolar con MP >25%: artroscopía diagnóstica tras ORIF del peroné y antes de fijar el MP — evaluar sindesmosis y deltoides bajo visión directa.
Post-Jones con tornillo: descarga absoluta 2 semanas, carga parcial con bota semanas 2-6, carga completa con bota semana 6-8, calzado normal semana 8-10. RTP carrera semana 14 si Rx muestra puente óseo. RTP contacto semana 18.
Post-navicular Saxena III: descarga absoluta bota 10 semanas, carga con bota semanas 10-14, calzado normal semana 14. RMN de control a los 6 meses para verificar resolución del edema en zona avascular.
Post-Lapidus: descarga 6-8 semanas (mayor que Scarf — artrodesis requiere consolidación ósea antes de carga). Plantilla de transferencia metatarsal durante 3 meses post-carga.
Protocolo fracturas por estrés: cualquier atleta con dolor en mediopié o base del 5to MT sin Rx positiva → RMN mandatoria. No alta con "esguince" sin RMN si el dolor persiste >2 semanas.
Hallux valgus severo: agregar TC de pie en planning de HV con IMA >20°. Medir espacio intercuneiforme en cortes axiales. Si >3 mm → considerar Lapidus. Documentar la medición en el informe preoperatorio.
Consentimiento arpón bioabsorbible: incluir en el consentimiento de Brostrom y reparación de Aquiles la posibilidad de edema óseo tardío benigno por degradación del polímero (14% de incidencia) que puede requerir seguimiento con RMN adicional pero no tiene consecuencias clínicas.