Estudio comparativo de clavo fibular percutáneo (fibular nail) vs. placa lateral abierta en fracturas de peroné distal tipos Weber B y C. El clavo fibular intramedular percutáneo se inserta a través de un portal de 5 mm en la punta del peroné, sin exposición directa del foco de fractura. Evalúa reducción radiológica (alineación en carga), tasa de complicaciones de herida, tiempo quirúrgico y outcomes funcionales (FAAM) a 12 meses. Serie de 180 pacientes, 90 por grupo.
El clavo percutáneo logró reducción equivalente a la placa en fracturas Weber B (92% vs. 94% anatómica). Las complicaciones de herida fueron significativamente menores (3% vs. 11%). El tiempo quirúrgico fue 20 minutos menor con el clavo. El FAAM a 12 meses fue equivalente. En Weber C con componente sindesmótico, el clavo requirió tornillo de sindesmosis adicional en el 78% de los casos (similar a la placa). Conclusión operativa: en fractura Weber B de peroné distal con piel comprometida (edema, flictenas, abrasión), el clavo fibular percutáneo es la técnica de elección sobre la placa abierta — misma reducción, menos complicaciones de herida. En paciente obeso (IMC >35) o diabético → clavo percutáneo de primera línea. Placa lateral solo si patrón multifragmentario que impida el clavo.
Estudio comparativo de clavo tibiotalocalcáneo (TTC) primario vs. ORIF convencional en fracturas complejas de tobillo en paciente anciano (>70 años) con comorbilidades (DM, osteoporosis, NAC subclínica). El clavo TTC sacrifica la articulación del tobillo en agudo pero ofrece estabilidad inmediata con una sola cirugía. ORIF convencional preserva la articulación pero tiene alta tasa de fallo de fijación en hueso osteoporótico. Outcome primario: independencia funcional y deambulación al año.
El clavo TTC primario tuvo menor tasa de reoperación (8% vs. 29%) y mejor deambulación independiente al año (71% vs. 52%) en pacientes >70 años con ≥2 comorbilidades. La mortalidad a 12 meses no difirió. El sacrificio de la articulación del tobillo en agudo fue aceptado por los pacientes mayores que priorizaron la movilidad independiente. Conclusión operativa: en paciente >70 años con fractura trimaleolar compleja o bimaleolar inestable + osteoporosis (T-score <-2.5) + DM o neuropatía → presentar clavo TTC primario como alternativa real al ORIF. El objetivo en este grupo no es preservar la articulación sino recuperar la deambulación. Discutir con el paciente y familia antes de la cirugía.
Revisión de criterios de selección y outcomes del tratamiento no quirúrgico en fracturas intrarticulares de calcáneo (Sanders II-IV). En un contexto donde el debate quirúrgico vs. conservador lleva décadas sin resolución definitiva (Essex-Lopresti 1952 vs. RCT de Howard 2003), este estudio identifica qué pacientes obtienen buenos resultados sin cirugía. Evalúa ángulo de Böhler, clasificación Sanders, comorbilidades y nivel de actividad como predictores de resultado conservador aceptable.
Los pacientes con Sanders II de un solo fragmento y Böhler >15° tuvieron outcomes funcionales equivalentes a cirugía con tratamiento conservador (FAAM a 24 meses sin diferencia). Sanders III-IV y Böhler <0° mostraron peores outcomes con conservador (dolor crónico 58%, artrosis STJ 72%). El peso del paciente (>100 kg) y la diabetes fueron los predictores más fuertes de complicación quirúrgica mayor. Conclusión operativa: fractura Sanders II con Böhler >15° en paciente sedentario o con alto riesgo quirúrgico → tratamiento conservador válido con descarga 8-10 semanas. Sanders III-IV o Böhler <0° en paciente activo <60 años → cirugía (ORIF o sinus tarsi approach MIS). La decisión no es solo el patrón radiológico — integrar actividad, comorbilidades y expectativas del paciente.
Estudio de cohorte prospectivo que compara microfractura (BMS) vs. implantación de cartílago autólogo particulado (PACI — técnica de injerto de condrocitos nativos triturados del reborde no de carga de la rodilla) para OLT talar a 3 años. El PACI es una técnica de segunda generación que no requiere cultivo celular — usa cartílago autólogo fresco triturado en el mismo tiempo quirúrgico. Outcomes: AOFAS, FAAM, MOCART, tasa de revisión.
El PACI fue superior a la microfractura en MOCART a 3 años (74 vs. 58 puntos, p<0.01) y en FAAM (88 vs. 78, p=0.03). La superioridad del PACI fue especialmente marcada en defectos ≥1.5 cm². Para defectos <1 cm², ambas técnicas fueron equivalentes. El PACI no requirió segunda cirugía ni cultivo externo. Conclusión operativa: OLT talar ≥1.5 cm² → PACI es superior a microfractura a 3 años. OLT <1 cm² → microfractura sigue siendo válida y más simple. El PACI es la técnica de segunda generación más accesible (sin cultivo, misma cirugía, injerto del mismo paciente). Considerar su adopción en casos de OLT medianos-grandes en pacientes activos.
Estudio comparativo de transferencia del FHL (flexor hallucis longus) para tendinopatía insertional crónica del Aquiles con calcificación masiva: técnica endoscópica (2 portales) vs. técnica abierta. La transferencia del FHL augmenta el Aquiles debilitado/resecado con un tendón motor activo. La versión endoscópica permite la cosecha del FHL y su transferencia al calcáneo sin incisión extensa. Evalúa VISA-A, complicaciones y flexión plantar del 1er dedo (marcador de sacrificio del FHL).
Ambas técnicas lograron mejora equivalente en VISA-A al año (82 vs. 80). La técnica endoscópica tuvo menos complicaciones de herida (4% vs. 14%) y retorno a calzado normal 3 semanas antes. La pérdida de flexión del 1er dedo fue similar (leve en ambos grupos, sin impacto funcional). Conclusión operativa: en tendinopatía insertional grave con calcificación ≥50% del tendón que requiere transferencia FHL, la técnica endoscópica es preferible en centros con experiencia en artroscopia de tobillo. La reducción de complicaciones de herida es clínicamente significativa en esta localización posterior. En centros sin experiencia endoscópica → técnica abierta sigue siendo segura y efectiva.
El estudio de Bouras et al. demuestra que en pacientes >70 años con comorbilidades, el ORIF convencional tiene 29% de reoperación vs. 8% con clavo TTC primario. Aun así, la práctica dominante sigue siendo intentar el ORIF en todos los casos para "preservar la articulación" — en este grupo etario, ese objetivo no es alcanzable con la misma seguridad.
La microfractura sigue siendo el estándar en muchos centros para OLT de cualquier tamaño. El estudio de Kim et al. demuestra que para defectos ≥1.5 cm², el PACI (cartílago autólogo particulado) es significativamente superior en calidad de reparación (MOCART) y outcome funcional a 3 años. El PACI no requiere segunda cirugía ni cultivo — es accesible en la misma sesión quirúrgica.
Clavo fibular percutáneo (Weber B): portal de 5 mm en punta del peroné. Fresado del canal medular bajo fluoroscopía. Clavo 3.5 mm, longitud según peroné (habitualmente 100-120 mm). Fijación proximal con 1 tornillo de bloqueo. En Weber C agregar tornillo de sindesmosis (3.5 mm x 40 mm) a 2 cm sobre la articulación.
Clavo TTC primario en anciano: posición en decúbito supino, rodilla flexionada 90°. Reducción fluoroscópica del tobillo en neutro. Clavo retrógrado, punto de entrada: calcáneo posterior. Longitud: 200-240 mm hasta diáfisis tibial.
PACI (cartílago particulado): cosecha artroscópica de cartílago no de carga de la cúpula lateral del astrágalo o de la escotadura intercondílea de la rodilla ipsilateral. Triturado y mezcla con fibrina. Implantación en el defecto bajo artroscopia.
Post-clavo fibular: carga parcial con bota desde semana 2 (ventaja sobre placa: carga precoz por mayor estabilidad rotacional del clavo). Carga completa semana 6. Fisioterapia de propiocepción semana 8.
Post-clavo TTC en anciano: descarga 6-8 semanas (según consolidación radiológica), luego carga progresiva con bota. Objetivo: deambulación con andador a las 10-12 semanas. Fisioterapia domiciliaria desde semana 3 (ejercicios de movilidad de rodilla y MMSS).
Post-PACI talar: descarga absoluta 8 semanas (igual que microfractura). Carga parcial con bota semanas 8-12. Calzado normal semana 14. RMN a los 6 meses (MOCART). RTP deporte semana 24-28.
Protocolo fractura tobillo en alto riesgo: checklist preoperatorio: IMC, DM, tabaquismo, estado de la piel. Si ≥2 factores de riesgo → discutir clavo percutáneo vs. placa con el equipo. Documentar la decisión y el fundamento en la ficha.
OLT talar — protocolo según tamaño: medir el defecto en RMN (mm²). <100 mm² → microfractura. 100-200 mm² → PACI o BMS + PRP. >200 mm² → PACI, OCA o ACI.
Anciano con fractura compleja: solicitar DXA o valorar por T-score si disponible. >70 años + ≥2 comorbilidades → presentar clavo TTC en la discusión preoperatoria como opción primaria con sustento de evidencia.