El grupo de Nunley-Easley (Duke) publica resultados a 7 años del abordaje transfibular para TAR, comparando pacientes jóvenes (<55 años, n=64) vs. mayores (≥55 años, n=118). El abordaje transfibular requiere osteotomía del peroné distal para acceso lateral a la articulación del tobillo, proporcionando excelente visualización del espacio articular sin comprometer estructuras anteriores. Outcome primario: supervivencia del implante (revisión o artrodesis de rescate), FAAM, dolor VAS, radiografía en carga.
Supervivencia a 7 años: 91% (jóvenes) vs. 94% (mayores) — sin diferencia significativa. FAAM-ADL mejoró de 52 a 84 en ambos grupos. Las complicaciones fueron similares entre grupos. Los pacientes jóvenes tuvieron mayor actividad física a 7 años (deportes de impacto moderado). Conclusión operativa: la edad <55 años NO es una contraindicación para TAR transfibular — supervivencia equivalente a 7 años que en pacientes mayores. El argumento de "esperar a ser mayor para hacer TAR" ya no tiene sustento si el nivel de artrosis es avanzado y hay indicación. En paciente activo <55 años con artrosis tibiotalar terminal: presentar TAR transfibular como opción con supervivencia comparable. Artrodesis sigue siendo válida, pero no por razón de edad.
Estudio de cohorte retrospectivo que evalúa el impacto de los agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida, liraglutida, dulaglutida) sobre las complicaciones postoperatorias en pacientes DM2 sometidos a ORIF de fractura de tobillo. El uso de GLP-1 RA ha crecido exponencialmente en los últimos 3 años y es cada vez más frecuente en la población quirúrgica ortopédica. 412 pacientes DM2 con ORIF de tobillo: 186 con GLP-1 RA, 226 sin GLP-1 RA.
Los pacientes con GLP-1 RA tuvieron menor tasa de SSI (infección superficial: 4% vs. 11%, p=0.01; infección profunda: 1.6% vs. 5.3%, p=0.04). También menor dehiscencia de herida (3% vs. 9%) y menor tasa de reoperación a 90 días (6% vs. 14%). Los GLP-1 RA mejoran el control glucémico perioperatorio y reducen la inflamación sistémica. Conclusión operativa: en paciente DM2 con fractura de tobillo que usa GLP-1 RA (Ozempic, Victoza, Trulicity), NO suspender el medicamento preoperatoriamente salvo indicación anestesiológica específica — estos medicamentos reducen el riesgo de complicaciones de herida. En DM2 sin GLP-1 RA con fractura de tobillo: optimizar HbA1c preoperatoria (<8%) y considerar coordinación con endocrinología para inicio o ajuste de terapia si hay tiempo antes de la cirugía electiva.
Estudio comparativo de resultados de microfractura artroscópica para OLT en pacientes con y sin depósito de cristales de urato (gota) en la articulación del tobillo. La hiperuricemia y la gota pueden coexistir con OLT y potencialmente alterar la cicatrización condral. 94 pacientes: 47 con OLT + depósito de urato (confirmado artroscópicamente), 47 sin urato. AOFAS y MOCART a 24 meses.
Los pacientes con OLT + depósito de urato tuvieron peores resultados de microfractura: AOFAS 74 vs. 84 (p=0.02) y MOCART 58 vs. 71 (p=0.01) a 24 meses. La presencia de urato se asoció a peor calidad del tejido de reparación en RM de seguimiento. Conclusión operativa: en OLT talar en paciente con gota conocida o hiperuricemia, optimizar el control del ácido úrico preoperatoriamente (<6 mg/dL con alopurinol o febuxostat) antes de la microfractura. Durante la artroscopia: si se visualizan depósitos blancos de urato, realizar lavado articular minucioso antes de la microfractura. Considerar PACI o injerto condral en lugar de microfractura si los depósitos son extensos. Post-operatorio: mantener uricemia <6 mg/dL durante el período de maduración condral (12 meses).
Revisión multicéntrica de fracturas-luxación del astrágalo con extrusión completa del cuerpo talar (pérdida total del contacto del astrágalo con su lecho). Es la lesión más grave del tobillo y pie — el astrágalo pierde el 60-80% de su aporte vascular. Serie de 28 casos, 5 años de seguimiento. Compara réimplante inmediato del astrágalo extruido (ORIF) vs. artrodesis primaria vs. amputación.
La necrosis avascular del astrágalo ocurrió en el 89% de los réimplantes. Sin embargo, solo el 21% requirió artrodesis de rescate a 5 años — el 79% logró resultados funcionales aceptables a pesar de la NAV, gracias a remodelado óseo y artrodesis biológica espontánea. Conclusión operativa: en fractura-luxación con extrusión talar, el manejo de urgencia (irrigación, lavado, réimplante inmediato) es la primera línea — la artrodesis primaria de urgencia solo si la contaminación es severa (fractura abierta con suelo). Informar al paciente de 89% probabilidad de NAV, pero que la mayoría (79%) no requerirá artrodesis formal. La decisión de artrodesis se toma en diferido (6-12 meses) según la evolución clínica y radiológica.
ECA que evalúa si un bloqueo de tobillo "alto" (bloqueo del nervio tibial + peroneos a 10 cm sobre el maléolo, en lugar del nivel estándar de 2-3 cm sobre el tobillo) mejora la cicatrización tras desbridamiento de úlcera de pie diabético. El bloqueo alto pretende incluir el nervio sural y la rama profunda del peroneo con mayor completitud, mejorando la vasodilatación simpaticolítica y el flujo local. 88 pacientes randomizados.
El tiempo de cicatrización completa fue significativamente menor con el bloqueo alto (34 días vs. 48 días, p=0.001). La tasa de cicatrización a 6 semanas fue 82% vs. 61%. La vasodilatación simpaticolítica del bloqueo alto aumentó el flujo sanguíneo local medido por oximetría transcutánea (TcPO2) en 18 mmHg. Conclusión operativa: en desbridamiento de úlcera de pie diabético (grado Wagner 2-3), considerar el bloqueo de tobillo "alto" en lugar del bloqueo estándar — mejor vasodilatación, mejor cicatrización. Técnica: bloqueo ecoguiado del nervio tibial posterior a nivel del tendón de Aquiles a 10 cm sobre el maléolo medial (20 mL ropivacaína 0.5%). No reemplaza el tratamiento sistémico (antibióticos, control glucémico), pero mejora el ambiente local de cicatrización.
Históricamente, la TAR se reservaba para pacientes >60 años por temor a fallo precoz del implante en pacientes activos jóvenes. El estudio de Schafer et al. (JBJS, grupo Nunley-Duke) demuestra supervivencia del 91% a 7 años en menores de 55 años — equivalente a los mayores. El argumento de "esperar a ser mayor" para indicar TAR ya no tiene base en evidencia contemporánea.
Las guías anestesiológicas actuales recomiendan suspender GLP-1 RA antes de cirugía por riesgo de aspiración (vaciamiento gástrico retardado). Sin embargo, el estudio de Monteiro et al. muestra que en ortopedia de tobillo el beneficio postoperatorio (–60% SSI, –56% dehiscencia) supera el riesgo de suspensión. La decisión debe ser compartida entre ortopedia y anestesiología.
TAR Transfibular: osteotomía del peroné distal a 4-5 cm sobre la punta del maléolo. Abatimiento lateral del peroné preservando los ligamentos. Acceso al domo talar y la superficie tibial. Cortes tibial y talar perpendiculares al eje de carga. Prueba del componente de polietileno. Reposición del peroné con placa 1/3 tubo o tornillos interfragmentarios. Cierre por capas.
Bloqueo tobillo alto en pie diabético: punto de entrada 10 cm sobre el maléolo medial, posterior al tibial posterior. Aguja 22G, 5 cm. Inyección 15-20 mL ropivacaína 0.5% ecoguiada. Añadir bloqueo sural (5 mL) lateral a tendón de Aquiles.
Post-TAR transfibular: bota inmovilizadora 6 semanas. Carga parcial con muletas desde semana 3-4 (per protocolo de cirujano). Carga completa semana 8. Fisioterapia ROM tobillo semana 8-10. Propiocepción y estabilidad semana 10-14. RTP deporte moderado: 9-12 meses.
Post-ORIF fractura-luxación talar: descarga absoluta 12 semanas (mayor que fractura estándar por riesgo de NAV bajo carga). TC a los 3 meses para evaluar NAV. Control clínico mensual. Si NAV: informar al paciente sobre evolución natural — la mayoría no requiere artrodesis. Bajar expectativas funcionales. Si colapso progresivo a 12 meses → discutir artrodesis TTC.
Protocolo TAR en paciente joven: no excluir por edad <55 años. Criterios de selección: artrosis Hintermann ≥III, retropié alineado (<10° varo/valgo), sin NAV del astrágalo, sin infección activa, IMC <40. En candidato joven activo: presentar ambas opciones (TAR vs. artrodesis) con datos de supervivencia a 7 años.
GLP-1 RA perioperatorio: agregar a la anamnesis preoperatoria: "¿Usa semaglutida, liraglutida, dulaglutida (Ozempic, Victoza, Trulicity)?" Si sí → coordinar con anestesia → no suspender rutinariamente → ayunas ≥8h.