Descripción técnica y resultados de desbridamiento percutáneo con reparación en doble fila para tendinopatía insertional del Aquiles (TIA) con degeneración del 30-60% del tendón. La técnica combina: (1) desbridamiento endoscópico del tendón degenerado y resección del Haglund percutánea, (2) reparación en doble fila del remanente tendinoso con 2 arpones mediales y 2 laterales en el calcáneo. Evita la apertura del tendón por detrás y la necesidad de transferencia del FHL en grados intermedios. Serie de 48 pacientes, 24 meses de seguimiento.
VISA-A mejoró de 28 a 87 a los 24 meses. El 92% de los pacientes retornó al calzado normal. No hubo rupturas del Aquiles ni complicaciones mayores. El tiempo quirúrgico fue 45 min (vs. 80 min del abordaje abierto con FHL transfer). Conclusión operativa: en TIA con degeneración del 30-60% del tendón (no apta para solo endoscopia, pero sin degeneración >60% que requiere FHL transfer), esta técnica percutánea de doble fila es una opción intermedia válida. Paciente activo con calcificación central + degeneración moderada → evaluar esta técnica antes de indicar FHL transfer abierto. Requiere sistema de reparación con arpones doble fila (Arthrex SpeedBridge o similar).
Estudio prospectivo que compara fasciotomía plantar endoscópica total (sección de todo el espesor de la fascia medial) vs. liberación parcial endoscópica (sección del 50% medial de la fascia), en fasciitis plantar crónica refractaria a tratamiento conservador >6 meses. El debate entre fasciotomía total y parcial existe porque la sección completa puede destabilizar el arco longitudinal medial a largo plazo. 86 pacientes, 18 meses de seguimiento. AOFAS, VAS, arquitectura del arco por radiografía en carga.
Ambas técnicas lograron mejora similar en dolor VAS (reducción de 7.2 a 1.8 con total, 7.0 a 2.1 con parcial). La fasciotomía total tuvo mayor pérdida del arco longitudinal a 18 meses (aplanamiento de 3.2 mm vs. 0.8 mm, p=0.01). La liberación parcial (50%) tuvo equivalente alivio del dolor con menor impacto en la arquitectura del pie. Conclusión operativa: en fasciotomía plantar endoscópica, la liberación parcial (50% medial) es preferible a la total — misma mejoría sintomática, menor riesgo de colapso del arco. Técnica: seccionar solo la porción medial de la fascia plantar (la más tensa) bajo control endoscópico, preservar el fascículo central y lateral. En paciente con arco ya bajo (pie plano) → ser especialmente conservador.
Estudio anatómico cadavérico que mide la profundidad de la arteria dorsal del pie (arteria pedia) a nivel de los espacios 1° y 2° tarsometatarsianos, relevante para la seguridad de la cirugía MIS de antepié (fresas percutáneas, portales artroscópicos, MICA). La arteria pedia cruza el 1er espacio TMT a profundidades variables — el riesgo de lesión vascular durante procedimientos percutáneos sobre el dorso del pie es real pero no bien cuantificado.
La profundidad media de la arteria pedia al nivel del 1er espacio TMT fue 8.2 mm (rango 4-14 mm) y al nivel del 2° espacio 11.4 mm (rango 7-18 mm). En pies con deformidad MHV (metatarsus primus varus), la arteria fue 2.3 mm más superficial en promedio. Conclusión operativa: en MIS de antepié (MICA, osteotomía de Scarf percutánea, corrección TMT), el portal dorsal del 1er espacio debe realizarse con fresas de máx. 6 mm de profundidad de penetración en la 1ª pasada. Si hay resistencia, preferir guía fluoroscópica antes de avanzar. En pacientes con deformidad marcada (MHV severo), el riesgo de lesión vascular es mayor — considerar ecodoppler preoperatorio de la arteria pedia si hay planificación de cirugía percutánea sobre el 1er espacio.
Análisis de la cobertura ósea tibial y talar por el implante de TAR según el tamaño y el género del paciente. El overhang (prolapso del implante sobre el hueso) y el notching (cobertura incompleta) son problemas de planificación de talla que afectan la distribución de carga y la supervivencia del implante. Los pies femeninos tienen geometrías diferentes que los masculinos en relación al índice de talla disponible en los sistemas comerciales. 248 TAR analizados por TC preoperatoria.
Las pacientes femeninas tuvieron mayor tasa de "poor fit" con los sistemas estándar (32% vs. 14% en hombres). El notching tibial fue más frecuente en mujeres con tamaño XS (cobertura incompleta del borde medial de la tibia en 28%). El overhang anterior fue más frecuente en hombres talla L. Conclusión operativa: en planificación de TAR femenina, considerar la posible incompatibilidad de talla — algunos sistemas tienen tallas específicas para anatomía femenina (Zimmer Trabecular Metal, Exactech Vantage). Solicitar plantillas digitales y verificar la cobertura tibial en los dos planos antes de la cirugía. En duda de talla → prefiere el notching anterior (menos perjudicial) sobre el overhang medial o lateral.
Revisión sistemática sobre la patología enteseal (inflamación de la inserción tendinosa/ligamentosa en el hueso) del miembro inferior como diagnóstico frecuentemente confundido con patología ortopédica degenerativa. En el pie y tobillo, la entesopatía del Aquiles, plantar y de los peroneos puede ser la manifestación de espondiloartropatía seronegativa (artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, artritis reactiva) en lugar de patología mecánica pura.
El 18-24% de los pacientes con "tendinopatía del Aquiles" refractaria tienen subyacente una espondiloartropatía no diagnosticada. Los marcadores de sospecha: bilateral, joven, sin trauma previo, compromiso axial asociado (lumbalgia matutina), lesiones dérmicas (psoriasis). El tratamiento ortopédico local fracasa sistemáticamente en este grupo. Conclusión operativa: en tendinopatía del Aquiles o fascitis plantar bilateral, refractaria a tratamiento, en paciente joven sin factores mecánicos claros → investigar entesopatía inflamatoria. Solicitar: PCR, VHS, HLA-B27, FR, anti-CCP. Derivar a reumatología antes de indicar cirugía. La ESWT y los corticoides pueden enmascarar temporalmente pero no curan la causa. La cirugía en entesopatía inflamatoria tiene malos resultados.
La fasciotomía plantar endoscópica completa ha sido el estándar quirúrgico de muchos centros en fasciitis refractaria. El estudio prospectivo de Hu et al. demuestra que la liberación parcial (50% medial) logra la misma mejoría sintomática con 4 veces menos pérdida del arco longitudinal a 18 meses. La fasciotomía total innecesariamente desestabiliza el arco.
El 18-24% de los pacientes con tendinopatía del Aquiles bilateral refractaria tienen una espondiloartropatía subyacente no diagnosticada. Operar a estos pacientes (liberación, debridamiento, transfer FHL) en ausencia de diagnóstico reumatológico resulta en fracasos sistemáticos y pacientes con múltiples cirugías fallidas.
Reparación Aquiles doble fila percutánea (30-60% degeneración): portal posteromedial y posterolateral para debridamiento con fresa 4 mm. Resección Haglund percutánea. Inserción de 2 arpones mediales (SpeedBridge o TightRope) + 2 laterales en calcáneo, convergentes. Sutura de tensión cruzada sobre el dorso del tendón. Sin tourniquet (WALANT posible).
Fasciotomía plantar parcial endoscópica: portal medial (1 cm anterior y distal al tubérculo plantar). Guía de bisturí endoscópico bajo visualización. Sección 50% medial de la fascia. Confirmar con visualización directa. Portal proximal para la cámara.
Post-reparación Aquiles doble fila percutánea: bota en equino 30° por 4 semanas. Semana 4: bota en neutro con carga parcial. Semana 8: calzado normal con talonera. RTP deporte impacto: 5-6 meses (más precoz que técnica abierta por menor trauma de partes blandas).
Post-fasciotomía plantar parcial: carga inmediata con calzado de suela rígida. Plantilla de soporte del arco desde semana 2. Fisioterapia de estiramientos de fascia y gastrocnemio desde semana 1. RTP deporte: 6-8 semanas. Control a los 6 meses con Rx en carga (evaluar altura del arco).
MIS antepié — seguridad vascular: agregar a protocolo de cirugía percutánea del dorso del pie: profundidad máxima de fresa en 1ª pasada 6 mm sobre el 1er espacio TMT. Si hay resistencia o dolor no esperado → parar y verificar con fluoroscopía. En planeación preoperatoria MICA o Scarf percutánea: marcar con eco la arteria pedia si es palpable y superficial.
Entesopatía inflamatoria: agregar a la ficha preoperatoria de tendinopatía refractaria: checklist de criterios inflamatorios (bilateral / joven / lumbalgia / psoriasis). Si ≥2 → solicitar HLA-B27 y FR antes de indicar cirugía.