El grupo del Hospital for Special Surgery (HSS) — Ellis, Deland, Chan — publica la comparación de complicaciones entre osteotomía medializante de calcáneo MIS vs. abierta en PCFD. 186 osteotomías: 94 MIS vs. 92 abiertas. Outcomes: lesión del nervio sural, complicaciones de herida, pérdida de corrección y reoperación a 24 meses. El nervio sural transcurre a 5-15 mm del borde lateral del calcáneo — su lesión en la técnica abierta es la complicación más frecuente y frustrante de esta cirugía.
La MIS redujo la lesión del nervio sural de 11% (abierta) a 2% (MIS), p=0.01. Las complicaciones de herida: 8% (abierta) vs. 1% (MIS). La pérdida de corrección y la tasa de revisión fueron equivalentes. Conclusión operativa: el grupo HSS confirma que la MIS reduce la lesión del nervio sural en un 82% sin comprometer la corrección. En centros con experiencia percutánea, la osteotomía de calcáneo MIS debe ser la técnica preferida en PCFD. El nervio sural debe identificarse con ecodoppler o marcación clínica preoperatoria antes de la técnica abierta si se usa esa vía.
ECA del grupo suizo de referencia (Knupp, Hintermann, Barg) comparando WALANT — anestesia local con epinefrina, sin tourniquet, paciente despierto y colaborador — versus anestesia regional + tourniquet estándar en cirugía de tobillo y pie (HV, artroscopia, Broström, osteotomías). 112 pacientes randomizados. WALANT permite la evaluación funcional intraoperatoria del resultado (el paciente puede mover activamente el pie para verificar la corrección).
WALANT fue no inferior en control del dolor intraoperatorio (VAS 1.2 vs. 1.0). Alta el mismo día: 95% (WALANT) vs. 78% (anestesia regional). Satisfacción equivalente. Elimina el dolor de tourniquet (hasta VAS 4 con isquemia >90 min). Conclusión operativa: WALANT es equivalente en dolor y superior en alta ambulatoria para cirugía de T&P intermedia. Implementar progresivamente en CTN para procedimientos seleccionados (HV MIS, artroscopia diagnóstica). Técnica: infiltrar con lidocaína 1% + epinefrina 1:100.000, esperar 15-20 min antes de incidir (vasoconstrición epinefrina). No usar en pacientes con antecedentes de alergia a epinefrina o cardiopatía grave.
Análisis de base de datos nacional (18.240 procedimientos de tobillo mayor) evaluando el impacto del diagnóstico previo de demencia sobre complicaciones postoperatorias, hospitalización prolongada, reingreso y resultados de TAR vs. artrodesis de tobillo. La demencia impacta la adherencia al protocolo de descarga postoperatoria, la comprensión de las restricciones de actividad y la capacidad de comunicar complicaciones.
Demencia: OR 2.8 para hospitalización prolongada, OR 2.1 para reingreso a 90 días, OR 1.9 para complicaciones mayores. Para TAR específicamente: luxación protésica 4% en demencia vs. 0.8% sin demencia. La artrodesis fue más segura que la TAR en este grupo. Conclusión operativa: demencia es contraindicación relativa para TAR — mayor riesgo de luxación por incumplimiento de restricciones. En paciente con deterioro cognitivo: preferir artrodesis de tobillo sobre TAR. Antes de cualquier cirugía mayor de tobillo en adulto mayor: evaluar estado cognitivo (test MMSE o similar) y disponibilidad de cuidador para supervisar la descarga postoperatoria. Documentar en la ficha.
Cohorte prospectiva de fracturas fisarias de tibia distal (Salter-Harris I-IV) en niños 6-14 años, seguimiento hasta cierre fisario (media 3.2 años). El puente fisario óseo (bar formation) es la complicación tardía más importante: genera acortamiento y/o deformidad angular progresiva. Se analizó el impacto del tipo de fractura, el tiempo hasta la reducción y la calidad de la reducción sobre la incidencia de bar formation.
Bar formation: SH-I 4%, SH-II 8%, SH-III 22%, SH-IV 38%. Reducción dentro de 6h: OR 0.3 de bar formation vs. reducción >24h. Desplazamiento residual <2 mm: significativamente menor incidencia de puente. Conclusión operativa: fractura fisaria de tibia distal en niño → urgencia de reducción en <6 horas reduce riesgo de puente óseo. SH-III y IV: ORIF con tornillos paralelos a la fisis (nunca perpendiculares — atravesar la fisis con tornillo aumenta el riesgo). Seguimiento radiológico hasta cierre fisario: Rx cada 3 meses. Si aparece deformidad angular progresiva → derivar para resección del bar (puente óseo) y corrección de eje.
Revisión de los resultados de radiofrecuencia pulsada (PRF) para dolor crónico de pie y tobillo (fascitis plantar, neuroma de Morton, neuropatía del nervio tibial, síndrome del seno del tarso). La PRF aplica pulsos de corriente de alta frecuencia en el nervio o punto gatillo bajo control ecográfico, generando modulación neurológica sin neuroablación. Es una técnica intervencionista de dolor de baja morbilidad entre el tratamiento conservador y la cirugía.
La PRF de 8-12 minutos de duración fue superior a la PRF de 4 minutos (VAS 2.1 vs. 3.8 a 6 meses, p=0.02). Los mejores candidatos: fascitis plantar crónica (>12 meses, sin respuesta a ESWT), neuroma de Morton recurrente post-infiltración. Menor eficacia en neuropatía diabética avanzada. Conclusión operativa: la PRF es una técnica de intervencionismo del dolor que puede ofrecer alivio en fascitis plantar refractaria a ESWT y neuroma de Morton recurrente antes de indicar cirugía. No disponible en CTN actualmente, pero conocerla para derivación a unidades de dolor. Derivar a pacientes con fascitis plantar >12 meses sin respuesta a ESWT + plantilla + stretching.
El ECA de Marcolli et al. (grupo Knupp-Hintermann) demuestra que WALANT es no inferior a la anestesia regional para cirugía de T&P intermedia. En muchos centros latinoamericanos y chilenos, la disponibilidad de anestesiología limita el volumen de cirugía electiva de pie y tobillo. WALANT elimina esa limitación para procedimientos seleccionados.
WALANT — preparación del campo: mezcla: lidocaína 1% 20 mL + epinefrina 1:100.000 (1 mL de 1:1000 en 100 mL SS) + bicarbonato 2 mL (reduce ardor). Infiltrar 15-20 min antes de incidir. Volumen según la zona: HV 15-20 mL sobre el 1er radio + espacio entre la cabeza del MT1 y la piel. Artroscopia: 10 mL portal anterior + 5 mL portal posterior. No usar torniquete — la epinefrina mantiene el campo seco.
Fractura fisaria SH-III/IV tibia distal: ORIF con tornillos de 3.5 mm paralelos a la fisis (nunca perpendiculares). Radioscopia intraoperatoria para confirmar paralelismo. Fijación mínima (evitar exceso de metal sobre la fisis).
Post-WALANT (cirugía ambulatoria): alta el mismo día en el 95% de los casos. Curaciones por enfermería o el propio paciente. Calzado postoperatorio plano desde el día 1 (en HV MIS). Control a los 7 días. Sin necesidad de hospitalización para la gran mayoría de procedimientos intermedios.
Fractura fisaria tibial (pediátrica): yeso corto de pierna 6 semanas. Descarga durante el yeso. Retiro de yeso y Rx de control a las 6 semanas. Si no hay puente fisario → carga gradual. Seguimiento Rx cada 3 meses hasta cierre de la fisis (2-4 años según la edad).
Protocolo WALANT CTN: identificar procedimientos aptos para WALANT (HV MIS, artroscopia simple, liberaciones, neurectomía). Preparar el kit WALANT: lidocaína 1% + epinefrina + bicarbonato en jeringa de 20 mL. Documentar en el parte operatorio que se usó WALANT. El paciente debe recibir instrucciones claras de que estará despierto y puede colaborar activamente durante la cirugía.
Paciente con demencia + artrosis tobillo: agregar mini-MMSE a la evaluación preoperatoria de todo paciente >70 años. Si deterioro cognitivo → preferir artrodesis sobre TAR. Documentar evaluación cognitiva y disponibilidad de cuidador en la ficha.