El grupo de Iowa (Amendola, Phisitkul, Femino) describe la técnica de transferencia endoscópica del FHL para rotura crónica de Aquiles (>6 semanas) con seguimiento mínimo de 2 años. La técnica endoscópica utiliza 2-3 portales posteromediales: uno proximal para la tenotomía del FHL en el túnel del tarso, uno distal para la tunelización del calcáneo. El músculo FHL tiene la mayor excursión entre los flexores plantares (5-8 cm), su vascularización intramuscular es excelente y su ausencia no genera déficit funcional clínico relevante en el hallux. Alternativa a la transferencia abierta clásica de Wapner-Haddad.
AOFAS final: 82 ± 7 puntos vs. 46 ± 12 preop. RTP deportes de impacto: 78%. Complicaciones: 1 lesión del nervio plantar medial (2%), ninguna infección profunda, ninguna re-rotura. Debilidad de flexión del hallux: 100% de los pacientes en el primer año, resolución parcial al año 2. Conclusión operativa: la transferencia FHL endoscópica para Aquiles crónico ofrece resultados equivalentes a la técnica abierta con menor morbilidad de herida y menor riesgo de complicación cutánea (zona de pobre vascularización posterolateral del calcáneo). Técnica de elección en rotura crónica de Aquiles (>6-8 semanas) en CTN cuando no hay defecto masivo (>6 cm de brecha). Para defectos masivos: considerar FHL + plastia de V-Y del gastrocnemio.
De Cesar Netto, Deland y colaboradores aplican análisis por IA sobre WBCT (TAC con carga) post-cirugía MIS de hallux valgus para detectar deformidad residual en 3D que no era visible en la Rx convencional. El WBCT permite ver la rotación del primer metatarsiano (pronación del MT1) y la alineación en el plano sagital y axial — dimensiones que la Rx en 2D pierde. La IA segmenta automáticamente los huesos y calcula ángulos en los 3 planos.
El 31% de los HV con resultado "satisfactorio" en Rx convencional tenía deformidad residual en WBCT-IA (principalmente rotación del MT1 >15° y deformidad en plano sagital). Estos pacientes tuvieron mayor tasa de dolor residual y menor satisfacción a 2 años. La IA redujo el tiempo de análisis de 45 min (manual) a 2.3 min por caso. Conclusión operativa: el WBCT con análisis de IA es el gold standard postoperatorio para HV — detecta la deformidad 3D residual que la Rx no muestra y que explica los "resultados raros" tras corrección aparentemente correcta en Rx. No disponible en CTN actualmente. Referencia para derivación: solicitar WBCT en paciente con HV postoperado con dolor residual y Rx con ángulos normales.
Cohorte prospectiva en atletas de élite (fútbol, baloncesto, atletismo) con luxación sindesmótica grado 2-3 + inestabilidad lateral crónica del tobillo (CLAI), manejados con reparación simultánea: suture button para la sindesmosis + Broström-Gould reforzado con suture tape para el CLAI. El manejo combinado de ambas lesiones en un solo tiempo es técnicamente desafiante porque los parámetros de reducción de la sindesmosis y la tensión del Broström deben coordinarse bajo artroscopia de tobillo.
RTP al deporte de competición: 94% a 9.2 meses (promedio). ATFL re-rotura 0%. Sindesmosis widening residual: 3% de los casos. FAAM-Sport 91 ± 6 a 2 años. Comparado con cohortes históricas de reparación separada en 2 tiempos (RTP 82%, 14 meses): la reparación simultánea aceleró 5 meses el RTP. Conclusión operativa: la reparación simultánea de sindesmosis + CLAI en tiempo único es segura y reduce el tiempo de recuperación en atletas de élite. Indicación en CTN: atleta de alto rendimiento con luxación sindesmótica + CLAI documentada (prueba de cajón artroscópico >4 mm, estrés Rx positivo). Técnica: artroscopia de tobillo primero para reducción de sindesmosis con suture button bajo visión directa + Broström anatómico con arpón y augmentación con suture tape.
Consenso internacional liderado por el grupo Kennedy (Hospital for Special Surgery / NYU) sobre el uso de ortobiológicos en lesiones osteocondrales del tobillo (OLT). Evalúa: PRP (plasma rico en plaquetas), BMAC (concentrado de aspirado de médula ósea), y aloinjerto osteocondral (OATS alloinjerto). Define indicaciones por tamaño de lesión, tipo de defecto (parcial vs. completo), y estado del cartílago circundante. Incluye 28 expertos internacionales, metodología Delphi.
Consenso: PRP autólogo como adyuvante en microfractura (no como monoterapia) — evidencia moderada. BMAC: indicado en defectos >1 cm² donde la microfractura fracasó — alta recomendación. Aloinjerto osteocondral: indicado en defectos cyst-forming >1.5 cm² y lesiones con compromiso óseo subcondral >5 mm. PRP solo (inyección): evidencia insuficiente para reemplazar cirugía en OLT grado III-IV. Conclusión operativa: protocolizar el uso de ortobiológicos en OLT del tobillo en CTN según el algoritmo del consenso: (1) OLT <1 cm²: microfractura sola o + PRP. (2) OLT 1-1.5 cm²: microfractura + BMAC. (3) OLT >1.5 cm² con compromiso subcondral: aloinjerto osteocondral. Documentar la indicación en el protocolo operatorio.
Estudio anatómico-funcional del grupo japonés que analiza el trayecto del FHL en el pie con HV versus el pie normal, utilizando WBCT en carga. En el HV, el primer metatarsiano pronado y desplazado en varo altera el vector de tracción del FHL: en lugar de actuar como flexor estabilizador de la articulación MTF1, el FHL desplazado lateralmente genera una fuerza de pronación adicional sobre el hallux — reforzando el mecanismo patológico del HV. Esto explica parcialmente la dificultad de corregir completamente el HV sin abordar la rotación del MT1.
En HV severo (HVA >35°), el FHL se desplaza 7.2 mm lateral al eje del primer rayo (vs. 0.8 mm en pie normal), generando un momento de pronación de 4.3 N·m durante la fase propulsiva de la marcha. La corrección quirúrgica del HV restauró el trayecto normal del FHL en el 89% de los casos con corrección del IMA. Conclusión operativa: este estudio explica por qué la corrección del IMA (ángulo intermetatarsal) sin corrección de la rotación del MT1 deja al FHL actuando como un vector de recidiva. En osteotomía de HV: verificar siempre la corrección de la pronación del MT1 además del IMA. En HV severo con MT1 pronado, añadir desrotación del MT1 (técnica Lapidus o osteotomía rotatoria) para restaurar el vector del FHL.
Hamada et al. demuestran que en HV severo, el FHL actúa como un vector de pronación del hallux — reforzando la deformidad en lugar de estabilizarla — a causa del desplazamiento lateral de su trayecto. Si el cirujano corrige el IMA pero no la pronación del MT1, el FHL sigue tirando en la dirección deformante. Este mecanismo explica un porcentaje importante de las recidivas de HV.
Reddy et al. (De Cesar Netto, Deland) demuestran que el 31% de las cirugías de HV con resultado radiológico convencional satisfactorio tiene deformidad residual 3D detectable sólo en WBCT con análisis IA. Esta deformidad silenciosa en Rx explica el dolor crónico residual y la menor satisfacción del paciente. La Rx convencional es insuficiente para evaluar el resultado de la cirugía de HV en el siglo XXI.
FHL endoscópico para Aquiles crónico: posición decúbito prono. Portal posteromedial proximal: 2 cm sobre el maléolo medial, identificar FHL con EMED. Portal posteromedial distal: 1 cm distal al tubérculo posterointerno del calcáneo. Tenotomía del FHL en el túnel del tarso con tijera de Metzenbaum artroscópica. Tunelización del calcáneo: aguja de Beath de medial a lateral, 20 mm sobre la tuberosidad. Fijación con tenodesis screw de 7 mm en el calcáneo.
Reparación simultánea sindesmosis + Broström: artroscopia de tobillo primero. Suture button (Tightrope, Arthrex) bajo visión artroscópica directa para confirmar reducción fisuraria. Luego: Broström con 2 arpones óseos en el peroné distal + augmentación con suture tape de IATF anterior.
FHL endoscópico (Aquiles crónico): Bota de yeso posterior 3 semanas. Transición a bota articulada semana 3-6. Fisioterapia excéntrica de Aquiles y FHL semana 6-12. RTP tenis/fútbol: 9-12 meses. El déficit de flexión del hallux se recupera parcialmente al año — informar al paciente antes de la cirugía.
Reparación simultánea sindesmosis+CLAI: descarga 6 semanas (importancia de cumplir la descarga: la sindesmosis consolida su tejido fibroso en este período). Bota Walker hasta semana 8. Propiocepción y refuerzo peroneal desde semana 6. RTP: 4-6 meses según deporte (más tiempo en fútbol con giro y sprinting). Control artroscópico opcional a las 6 semanas para verificar suture button.
OLT — algoritmo ortobiológicos: documentar siempre el tamaño de la lesión y el compromiso subcondral en la indicación quirúrgica. Protocolo: OLT <1 cm² → microfractura ± PRP. OLT 1-1.5 cm² → microfractura + BMAC (solicitar kit de BMAC — disponible en CTN). OLT >1.5 cm² con cyst óseo → aloinjerto osteocondral (derivar si no disponible en CTN).
Evaluación preoperatoria HV: agregar evaluación clínica de pronación del MT1 a todo HV severo. Signo: la plantar crease lateral de la base del hallux visible dorsalmente cuando la articulación está reducida. Fotografiar el pie con carga preoperatorio (frente, lateral, dorsal) — documentar pronación.