Estudio comparativo retrospectivo de un solo cirujano (61 pies, 47 pacientes, mediana 52.5 meses) que compara directamente Scarf vs artrodesis MTF1 en HV severo (definido como sesamoide lateral desplazado >75% del 1er espacio intermetatarsal en Rx AP con carga — criterio radiológico más estricto que el HVA). Es el primer estudio que compara ambas técnicas específicamente en HV severo (no moderado). Resultados: artrodesis → 60% muy satisfechos, Scarf → 28% (p=0.012). Artrodesis → 16% necesitó adaptación de calzado vs 44% Scarf (p=0.025). Dolor persistente: 12% artrodesis vs 39% Scarf (p=0.022). En el grupo Scarf: recurrencia 26%, OA MTF1 26%, hallux varo 9%. Sin seudoartrosis ni retirada de implantes en ninguno de los dos grupos.
La artrodesis MTF1 mostró mejor satisfacción, menos dolor y menos adaptación de calzado en HV severo vs la osteotomía Scarf en este estudio. El Scarf tiene una tasa de recurrencia del 26% y de OA MTF1 del 26% a mediana 52.5 meses cuando se usa en HV severo — resultados deficientes que cuestionan si el Scarf es suficiente para la corrección en esta franja. Limitación importante: estudio retrospectivo de un solo cirujano, n=61 — sesgo de selección y de técnica (la elección de Scarf vs artrodesis no fue aleatoria). Conclusión operativa CTN: en HV severo (sesamoide >75% del espacio intermetatarsal o IMA >18° según criterio clásico), la artrodesis MTF1 debe plantearse como opción de primera línea y no como "rescate" de la osteotomía. Discutirla abiertamente con el paciente: artrodesis → mejor satisfacción, sin ROM pero también sin recurrencia ni OA MTF1 a mediano plazo. Scarf en HV severo: reservar para paciente joven activo, IMA <18°, sin OA MTF1 preexistente, que rechaza expresamente la artrodesis tras ser informado de la tasa de recurrencia del 26%.
Análisis retrospectivo de un centro de trauma nivel I (n=70, 2017-2022), comparando tornillos solos (S, n=33) vs placa + tornillos independientes (PS, n=37) en fracturas de cuello de talo AO/OTA 81.2. Seguimiento mínimo 3 meses. La complicación más temida en la fractura de cuello de talo es la necrosis avascular (AVN) — ocurre porque la vascularización del talo es terminal y la fractura interrumpe los pedículos vasculares del canal del seno del tarso y el canal del tarso. Hallazgo principal: AVN en 52% del grupo S vs 22% del grupo PS (p=0.01). En regresión logística multivariable: la fijación con placa fue el único factor protector independiente frente a AVN (OR 0.16, IC 95% 0.03-0.70, p=0.01). Tasas de unión ósea: similares entre grupos (p=0.23). PTA, infección y reoperación: sin diferencias.
La placa + tornillos reduce el riesgo de AVN en 3.4 veces (OR 0.16) vs tornillos solos en fractura de cuello de talo. La hipótesis es que la placa proporciona mayor estabilidad rotatoria del fragmento, reduciendo el micromovement que interfiere con la revascularización. La placa también permite corrección de la mala rotación del fragmento (valgo/varo) que las guías de tornillos canulados no controlan bien en fracturas inestables (Hawkins II-III). Conclusión operativa CTN: en fractura de cuello de talo Hawkins II-III (o con conminución), preferir fijación con placa (placa anterolateral de talo de bajo perfil — p.ej. Synthes 2.0/2.4 mm — acceso anterolateral entre peroneo anterior y tendón extensores) en lugar de tornillos canulados solos. Tornillos canulados solos: aceptables en Hawkins I sin inestabilidad rotacional. Documentar el patrón de vascularización intraoperatorio (signo de Hawkins — banda subcondral en Rx a 6-8 semanas = revascularización). Informar al paciente del riesgo de AVN (20-50% según Hawkins y tratamiento) en el consentimiento.
Cohorte retrospectiva comparativa (n=30, 2021-2024) de cirugía abierta para tendinopatía Aquiles insercional (IAT) con resección de Haglund y reinsertación Aquiles en doble fila, con y sin scaffold bioinductivo de colágeno (tipo Integra Tendon Wrap o similar). Grupos: 15 reparación estándar vs 15 reparación + scaffold. Evaluación: PROMIS Physical Function (PF) y Pain Interference (PI) preop y a 6, 12 y 18 meses; RMN a 12 meses; tiempo a RTP (Return to Sport). Scores preoperatorios similares entre grupos. A 6 meses: scaffold → PROMIS PF 54 ± 5.3 vs estándar 49.5 ± 6 (p=0.03); PROMIS PI 50.6 ± 6.1 vs 55.3 ± 6.4 (p=0.04). RTS scaffold: 8 ± 1.7 vs estándar 9.7 ± 2.1 meses (p=0.02). A 12 y 18 meses: sin diferencia entre grupos.
El scaffold bioinductivo acelera la recuperación a 6 meses (mejor función, menos dolor, RTP 1.7 meses más rápido), pero los resultados a largo plazo son equivalentes a la reparación estándar. Esto indica que el scaffold mejora la velocidad de curación en la fase inicial — sin cambiar el resultado final. La RMN a 12 meses mostró integridad tendinosa en ambos grupos. El scaffold podría estar justificado especialmente en atletas de alto rendimiento o pacientes que necesitan recuperarse rápido. Conclusión operativa CTN: considerar agregar scaffold bioinductivo en cirugía de IAT con reinsertación en doble fila para pacientes activos/deportistas con necesidad de recuperación rápida (<8 meses a RTS vs 10 meses sin scaffold). El costo adicional del scaffold (~$800-1.200 USD) debe sopesarse con el beneficio. No hay indicación en pacientes no deportistas o sin urgencia de RTP. Técnica: scaffold tipo "patch" aplicado sobre la reinserción tendinosa antes de cerrar; el colágeno actúa como inductor biológico de la proliferación fibroblástica en las primeras 6-12 semanas.
Serie de 5 bailarinas clásicas (5 pies) con fractura de estrés en la base del segundo metatarsiano resistente a tratamiento conservador ≥3 meses (sin unión en TC + dolor persistente). Técnica: 2 tornillos cannulated sin cabeza (HCS, Headless Cannulated Screw) vía mini-abordaje dorsal, sin inmovilización postoperatoria. Resultados: unión TC en promedio 7.0 ± 3.4 semanas (mediana 6). Apoyo total: 4.4 semanas promedio. Retorno a trabajo de puntas: 7.4 semanas. Retorno a saltos: 8.8 semanas. RTP nivel prelesión: 13.8 semanas. JSSF midfoot score: 77.8 preop → 98.0 postop. Sin recurrencias ni fallas del implante a 5 años de seguimiento. Sin entumecimiento permanente.
La fractura de estrés en la base del MT2 en bailarinas es una lesión específica del punta-trabalho (pointe work) — la carga axial repetitiva en la posición de puntas carga la base del MT2 de forma excéntrica. En bailarinas que no consolidan con 3 meses de conservador: la fijación con 2 HCS dorsales permite retornar a trabajo de puntas en promedio 7-8 semanas — mucho antes de lo que se lograría esperando consolidación espontánea tardía. Conclusión operativa CTN: en bailarina clásica con fractura estrés MT2 base sin consolidación en TC a 3 meses + dolor persistente: ofrecer fijación HCS como alternativa al tratamiento conservador prolongado. Acceso: abordaje dorsal longitudinal 2-3 cm sobre el 2do MT, proximal a la articulación de Lisfranc. 2 guías k-wire paralelas desde dorsal-distal a plantar-proximal (angulación de 30-45° respecto al suelo), seguidas de 2 HCS de 3.0-3.5 mm. Sin circo de yeso. Cargar con calzado rígido de MT desde día 1. En CTN: reportar a JSSF midfoot score y documentar tiempo a pointe work en el parte de alta.
Estudio comparativo retrospectivo apareado por edad, sexo e IMC (37 IAT quirúrgicos vs 37 controles con patología de antepié/mediopié sin Aquiles). Evaluación radiológica en lateral de pie con carga: ángulo de Fowler-Philip (FPA), líneas de pitch paralelas (PPL), ratio X/Y (morfología calcánea posterosuperior), calcificación intratendinosa y espolón calcáneo posterior. Resultados: FPA mayor en IAT (62.3° vs 54.0°, p<0.001); PPL positivo 95% vs 57% (p<0.001); X/Y ratio menor en IAT (2.59 vs 2.76, p=0.022 — calcáneo con tubérculo más prominente y posterior); calcificación intratendinosa 70% vs 30% (p<0.001); espolón posterior 89% vs 73% (p=0.037). FPA >60° y PPL positivo son los mejores discriminadores.
Los parámetros de Haglund (FPA, PPL, X/Y) y la calcificación intratendinosa están fuertemente asociados con IAT que requirió cirugía — confirman la importancia de la morfología calcánea en la etiología de la IAT. En la práctica: el 5% de los controles ya tenía PPL positivo y era asintomático — la morfología no es suficiente sin la clínica. La calcificación intratendinosa (presente en el 70% de los quirúrgicos) es el hallazgo radiológico más específico de IAT grave y marca la indicación quirúrgica relativa: calcificación intratendinosa grande (>5 mm) raramente responde a conservador. Conclusión operativa CTN: protocolo de evaluación radiológica preoperatoria de IAT — incluir en la Rx lateral de pie con carga: (1) FPA (normal <60°; Haglund >60°), (2) PPL (positivo = 1er MT y polo posterior del calcáneo por encima de la línea entre maléolo posterior y suelo), (3) presencia de calcificación intratendinosa (sí/no, tamaño en mm), (4) espolón posterior (sí/no). Documentar los 4 parámetros en el protocolo quirúrgico. En Haglund + calcificación intratendinosa >5 mm + FPA >65°: indicación quirúrgica sólida después del fracaso conservador a 3-6 meses.
Mahieu et al. demuestran que en HV severo (sesamoide >75% del espacio intermetatarsal), el Scarf tiene recurrencia del 26%, OA MTF1 del 26% y solo 28% de pacientes muy satisfechos a 52.5 meses de mediana. La artrodesis MTF1 tiene 60% de muy satisfechos, 12% de dolor persistente y 0% de recurrencia en el mismo período. La práctica habitual de intentar siempre preservar la articulación en HV severo con osteotomías no es la mejor opción para este subgrupo.
Page et al. demuestran que los tornillos canulados solos — técnica actualmente estándar y muy difundida — producen AVN en el 52% de las fracturas de cuello de talo, mientras que la placa + tornillos reduce este riesgo a 22% (OR 0.16). La AVN del talo es una complicación devastadora que lleva a artrodesis TC o colapso articular. Si este hallazgo se confirma en estudios prospectivos, la placa debería convertirse en el estándar para Hawkins II-III.
Artrodesis MTF1 en HV severo: abordaje dorsomedial. Denudación cuidadosa del cartílago articular de la cabeza del MT1 (motor oscilante, cureta) y base del P1 — hasta hueso subcondral sangrante en toda la superficie. Posición de artrodesis: 10-15° de dorsiflexión respecto al suelo (verificar con plantilla), 5-10° de valgo del hallux, 0° de rotación axial. Fijación: 2 tornillos cruzados sin cabeza (4.0-4.5 mm) + placa de neutralización dorsomedial de perfil bajo. La placa es clave en la rigidez rotacional. Verificar que no quede espacio dorsal (jamming) ni exceso de acortamiento del MT1 (>3 mm crea transferencia).
Placa en cuello de talo: acceso anterolateral entre tendón peroneo anterior (nervio peroneo superficial medial) y EDB (extensor digitorum brevis). Placa anterolateral de bajo perfil 2.0-2.4 mm. Reducción anatómica con trocánter o gancho antes de fijar. Tornillos distales perpendiculares al trazo de fractura.
Artrodesis MTF1 HV severo: zapato de talón 6 semanas (descarga del antepié). Rx de control a 6 semanas — buscar trabéculas cruzando el foco (consolidación). Zapato de carga completa semana 8-10. Consolidación definitiva por TC (no Rx) a 3 meses — umbral ≥50% de trabéculas cruzando = consolidación sólida. Sin uso de taco alto >3 cm indefinidamente (favorece el hallux limitus de los MTF adyacentes).
Fractura cuello de talo (Hawkins II-III con placa): descarga 8-10 semanas (mayor que Hawkins I — la placa no acelera la descarga, la fractura sí). Signo de Hawkins (banda subcondral en Rx AP a 6-8 semanas) = revascularización ocurriendo — pronóstico favorable. Ausencia del signo de Hawkins al mes 2-3: alertar sobre riesgo de AVN — RMN para confirmación.
IAT con scaffold bioinductivo: protocolo estándar post-reinserción doble fila + escudo: bota articulada 6 semanas. Fisioterapia excéntrica desde semana 6. RTS <8 meses en deportistas.
HV severo — algoritmo de decisión quirúrgica: definir "HV severo" en CTN = sesamoide >75% del espacio IM1 en Rx AP con carga O IMA >18° O HVA >40°. En HV severo: presentar artrodesis MTF1 en la primera consulta quirúrgica junto a osteotomía (Lapidus, Scarf extendido) — no omitir la artrodesis como opción. Documentar en la ficha la discusión de opciones y la elección del paciente.
IAT radiológica preoperatoria: en toda IAT programada para cirugía, medir y documentar en la ficha: FPA (umbral >60°), PPL (positivo/negativo), X/Y ratio, presencia de calcificación intratendinosa (tamaño mm) y espolón posterior. Fotografiar la Rx lateral para el archivo digital del paciente.
Fractura cuello de talo: actualizar protocolo de trauma — Hawkins II-III: placa anterolateral de bajo perfil como primera línea (no solo tornillos canulados). Registrar tipo de fixación en la hoja operatoria para seguimiento de AVN a 3, 6 y 12 meses.